FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY SKŁADANY PRZEZ PRZEDSIĘBIORCĘ Z UPRAWNIENIAMI KONSUMENTA
Dane odstępującego od umowy:
Imię i nazwisko/Nazwa firmy: .....................................................................
ADRES PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Ulica: ..................................................................................
Miasto i kod pocztowy: .............................................................................................
NIP: .......................................................................................................................
e-mail/telefon kontaktowy: ......................................................................................
Nazwa i numer towaru: .........................................................................................................
Data zakupu: ......................................................................................................................
Numer dokumentu zakupu: ...................................................................................................
Dane Sprzedawcy:
RG Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Ostrowi Mazowieckiej (adres siedziby i adres do doręczeń: ul. Sikorskiego 6, 07-300 Ostrów Mazowiecka); wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000828877; reprezentowaną przez członków zarządu Roberta Ajdysa i Grzegorza Pietruczuka; Sąd Rejestrowy, w którym przechowywana jest dokumentacja spółki: Sąd Rejonowy Gdańsk Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 585-149-05-50; REGON: 385550914; adres poczty elektronicznej: biuro@incar.pl
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość, poza lokalem przedsiębiorstwa w przypadku przedsiębiorcy z uprawnieniami konsumenta
oświadczam, że odstępuję od umowy ……………………………………………. zawartej dnia ………………………………………… dotyczącej następujących rzeczy:
Nazwa towarów /numer:
.............................................................................
Numer paragonu/faktury:
.............................................................................
Data zakupu:
.......................................................................
Proszę o zwrot kwoty ……………… zł (słownie ………………………………………………………złotych) poprzez*:
- przekaz pocztowy na adres ……………………………………………………………………………………………………
- na rachunek bankowy o numerze: …………………………………………………………………………………………
*zaznaczyć wybraną opcję
- PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
- PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
- PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
- PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
- PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
- PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
- PKD NR …………………………… Opis: ……………………………………………………………………
Data i Podpis Przedsiębiorcy z uprawnieniami Konsumenta