FORMULARZ REKLAMACJI SKŁADANEJ PRZEZ KONSUMENTA
Miejscowość, data………………………………
Dane składającego reklamację:
Imię i nazwisko ..................................................................
Adres zamieszkania:
Ulica: .................................................................................................................................
Miasto i kod pocztowy: .........................................................................................................
e-mail/telefon kontaktowy: ...................................................................................................
Nazwa i numer towaru: .........................................................................................................
Data zakupu: .......................................................................................................................
Numer dokumentu zakupu: ...................................................................................................
Dane Sprzedawcy:
RG Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Ostrowi Mazowieckiej (adres siedziby i adres do doręczeń: ul. Sikorskiego 6, 07-300 Ostrów Mazowiecka); wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000828877; reprezentowaną przez członków zarządu Roberta Ajdysa i Grzegorza Pietruczuka; Sąd Rejestrowy, w którym przechowywana jest dokumentacja spółki: Sąd Rejonowy Gdańsk Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 585-149-05-50; REGON: 385550914; adres poczty elektronicznej: biuro@incar.pl
REKLAMACJA TOWARU
Informacje dotyczące pojazdu w którym zamontowano część:
Marka, model samochodu, rok produkcji: .......................................................................................................
Numer VIN:..................................................................................................................................................
Pojemność silnika (w cm3) ............................................................................................................................
Moc silnika (kW):...........................................................................................................................................
Liczba km którą pojazd pokonał z reklamowaną częścią: ..................................................................................
Określenie wad/niezgodności towaru z umową
Dokładne wyszczególnienie i opis wad/ niezgodności towaru z umową:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Data i okoliczności wykrycia wad/ niezgodności towaru z umową:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Z uwagi na powyższe, żądam*:
- wymiany towaru na nowy (art. 561 § 1 kc)
- nieodpłatnej naprawy towaru (art. 561 § 1 kc)
- obniżenia ceny towaru o kwotę ………………….. zł, słownie: …………………………………………… zł (art. 560 § 1 kc),
- odstępuję od umowy (art. 560 § 1kc)
*należy zaznaczyć wybrane żądanie
Dane o rachunku bankowym Konsumenta do ewentualnego zwrotu środków:
Nazwa banku i numer rachunku bankowego: ......................................................................................................................................
Dane posiadacza rachunku bakowego: ......................................................................................................................................
Proszę o powiadomienie mnie o wynikach reklamacji :
- W formie papierowej na adres:
............................................................................................................................
- W formie elektronicznej, na adres e- mail: .............................................................................................................................
Data i Podpis Konsumenta